Приказ ТТФОМС №37 от 21.03.2005 "Об утверждении Порядка проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи"
Утратил силу, см. Приказ №107 от 5.05.2006
Документ в Word-формате
№37 от 21.03.2005
Об утверждении Порядка проведения |
В целях обеспечения целевого и рационального использования средств, направляемых на обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, в рамках исполнения Федерального закона от 17.06.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ),
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Порядок проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (прилагается).
2. Управлению развития ОМС (Андреев) в срок до 21.03.2005 довести утвержденный Порядок проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, до сведения медицинских организаций и уполномоченной фармацевтической организации ЗАО «РОСТА».
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
И.о. исполнительного директора |
О. Вельтмандер |
|
|
||
Исполнитель: консультант УРОМС Макаренко |
|
|
Согласовано: Начальник управления РОМС Андреев |
|
|
Приложение к
приказу ТТФОМС
от 21.03.2005 № 37
Порядок проведения
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением лекарственными средствами
отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной
социальной помощи
Медико-экономический контроль – проводимая ежемесячно Томским территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее – ТТФОМС) или страховой медицинской организацией (далее – СМО) медико-экономическая экспертиза, в том числе обоснованности назначения лекарственных средств (далее – ЛС) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в медицинских организациях (далее – МО) и уполномоченной фармацевтической организации (далее – УФО).
1. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в УФО.
1.1. Медико-экономический контроль ТТФОМС (СМО) в УФО осуществляется в соответствии с заключенным договором, на основе экспертизы счетов, реестров рецептов и счетов – фактур, представляемых УФО. В течение 5 рабочих дней с даты их получения ТТФОМС (СМО) осуществляется экспертиза:
- документов, подтверждающих расходы на оплату ЛС, отпущенных гражданам;
- счетов-фактур на возмещение суммы за ЛС, отпущенные гражданам;
- реестров рецептов ЛС, отпущенных по рецептам врача (фельдшера) гражданам.
Результаты экспертизы оформляются двусторонним актом, с разбивкой по МО.
1.2. Медико-экономический контроль в УФО включает проверку:
- соответствия лиц, получивших ЛС, региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее – Регистр);
- соответствия стоимости отпущенных ЛС ценам, зарегистрированным в установленном порядке, с учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на ЛС (приказы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 27.12.2004 № 702-Пр/04 «О государственной регистрации цен на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан» и от 22.12.2004 № 660-Пр/04 «Об установлении торговых надбавок к зарегистрированным ценам на лекарственные средства, которыми обеспечиваются отдельные категории граждан»;
- соответствия выданных ЛС Перечню лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденным в установленном порядке (далее – Перечень ЛС);
- факта отпуска ЛС по рецептам с истекшим сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка;
- факта отпуска ЛС по рецептам не установленного образца (рецепты, не соответствующие по форме рецептурному бланку учетной формы № 148-1/у-04(л), утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 257);
- факта отпуска ЛС по рецептам врачей (фельдшеров) и/или МО, не имеющих право на выписку рецептов.
1.3. ТТФОМС (СМО) не возмещаются УФО расходы по предоставлению ЛС:
- лицам, не включенным в Регистр;
- не входящих в Перечень ЛС и не соответствующих ценам возмещения на ЛС;
- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка и с истекшим сроком действия;
- по рецептам не установленного образца;
- по рецептам врачей (фельдшеров) и/или МО, не имеющих право на их выписку.
1.4. УФО обеспечивает представителям ТТФОМС (СМО) доступ к ознакомлению с документацией и деятельностью УФО, связанной с исполнением обязательств по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами.
1.5. По результатам медико-экономического контроля в УФО ТТФОМС (СМО) производится отбор МО, подлежащих включению в план проведения вневедомственного медико-экономического контроля.
2. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения в МО.
2.1. Медико-экономический контроль обеспечения ЛС граждан в МО осуществляется на основе экспертизы:
- Регистра;
- медицинских карт амбулаторных больных, получивших ЛС;
- журнала заключений врачебной комиссии;
- акта предыдущей экспертизы, проведенной в данной МО (если в МО уже проводился медико-экономический контроль).
Извещение о дате, времени проведения экспертизы, цели экспертизы, составе экспертов ТТФОМС (СМО) и перечень документации, подлежащей экспертизе, ТТФОМС (СМО) предоставляется МО не позднее, чем за 3 рабочих дня до срока проведения контроля.
2.2. Медико-экономический контроль в МО включает:
- проверку наличия на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного маркировки с литерой «Л», данных о СНИЛС, а также сведений о документе или диагнозе, подтверждающих права на дополнительное лекарственное обеспечение (или наличия данных о документе или диагнозе в записях в амбулаторной карте).
- проверку факта выписки рецептов МО на предмет соответствия данным, представленным УФО;
- проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение (дублирование по номерам и сериям, «фальшивые» рецепты и др.);
- проверку фактов выписки рецептов на ЛС без заключения врачебной комиссии;
- проверку обоснованности назначения ЛС с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания;
- проверку фактов обращений граждан по вопросам некачественного, неполного обеспечения ЛС.
2.3. По результатам экспертизы составляется Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в МО (Приложение 1).
Неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в МО являются:
- Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами (Приложение 2);
- Перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных МО на экспертизу (Приложение 3).
2.4. В Акте медико-экономического контроля лекарственной помощи в МО отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе.
2.5. Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в МО подписывается заинтересованными сторонами. При наличии замечаний и возражений со стороны представителя МО эксперту в письменном виде представляется протокол разногласий.
2.6. Расходы УФО по предоставлению ЛС в случаях:
- отсутствия в медицинской карте амбулаторного больного сведений, подтверждающих право гражданина на дополнительное лекарственное обеспечение;
- не соответствия объема лекарственной помощи, оказанной гражданину, утвержденным стандартам медицинской помощи;
- отсутствия в медицинской карте амбулаторного больного обоснования назначения ЛС, записи о приеме врача на дату выписки ЛС, выписке рецепта;
- выписки ЛС в количествах, превышающих необходимые для приема между посещениями врача;
- одновременного назначения медикаментов-аналогов по фармакотерапев-тическому действию;
возмещаются ТТФОМС (СМО) в дополнительно установленном порядке.
2.7. После проведения медико-экономического контроля во всех МО ТТФОМС (СМО) формируется Сводная ведомость результатов медико–экономического контроля лекарственной помощи в МО (Приложение 4).
Приложение 1
к Порядку проведения
медико-экономического контроля за назначением и
обеспечением лекарственными средствами
отдельных категорий граждан, имеющих право
на получение государственной социальной помощи
АКТ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ В МО от “___” ____________200__ года
____________________________________________________________
(наименование МО)
Экспертной комиссией в составе:________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
проведен медико-экономический контроль лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, за период _______________________________.
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
№
п/п
Перечень выявленных дефектов
Количество проверенных
рецептов
Затраты на оплату лекарственных средств
Всего
Не подлежат оплате
Руб.
Не подлежат оплате
1
Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного сведений, подтверждающих право граждан на дополнительное лекарственное обеспечение
2
Объем лекарственной помощи не соответствует утвержденным стандартам медицинской помощи
3
Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи о приеме врача на дату выписки ЛС, выписке рецепта, обоснования назначения ЛС
4
Выписка ЛС в количествах, превышающих необходимые для приема между посещениями врача
5
Одновременное назначение лекарственных средств-синонимов или аналогов по фармакотерапевтическому действию
ИТОГО случаев нарушения порядка выписки рецептов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, на экспертизу запрошено__________ медицинских карт амбулаторного больного. Суммарные затраты на оплату лекарственных средств, отпущенных этим гражданам по __________ рецептам, составили ____________________руб.
На экспертизу не представлено ______ медицинских карт амбулаторного больного (____% от запрошенных). Расходы на оплату _______ рецептов составили ____________________ руб.
ЗАМЕЧАНИЯ:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ:
Провести обсуждение результатов медико-экономического контроля на врачебной конференции МО (при необходимости - с привлечением представителей Департамента здравоохранения Администрации области, ТТФОМС (СМО) и др.).
Передать Протокол врачебной конференции в Департамент здравоохранения Администрации области, ТТФОМС (СМО) и др.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (должность) эксперта, подпись____________________________________
_____________________________________________________________________
Ф.И.О. (должность) представителя МО, подпись__________________________
_____________________________________________________________________
Приложение 2
к Порядку проведения
медико-экономического контроля за назначением и
обеспечением лекарственными средствами
отдельных категорий граждан, имеющих право
на получение государственной социальной помощи
Дата и время проведения контроля ________________ Дата передачи перечня ___________
Врач-эксперт (Ф.И.О., подпись)__________________________________________________ Передал (Ф.И.О. представителя ЛПУ, подпись)_____________________________________
______________________________________________________________________________
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения
медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на
получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными
средствами
_____________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
№п/п |
Ф.И.О., дата рождения |
Адрес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: ___________________медицинских карт амбулаторного больного
Приложение 3
к Порядку проведения
медико-экономического контроля за назначением и
обеспечением лекарственными средствами
отдельных категорий граждан, имеющих право
на получение государственной социальной помощи
Врач-эксперт (Ф.И.О., подпись)_________________________________________ Представитель МО (Ф.И.О., подпись)___________________________________
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских карт амбулаторного больного, не представленных МО на экспертизу
_____________________________________________________________________
(наименование МО)
№ п/п |
Причина, по которой медицинская карта амбулаторного больного не представлена МО на экспертизу |
Количество медицинских карт амбулаторного больного, не представленных на экспертизу |
Расходы на оплату ЛС (руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
Приложение 4
к Порядку проведения
медико-экономического контроля за назначением и
обеспечением лекарственными средствами
отдельных категорий граждан, имеющих право
на получение государственной социальной помощи
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ В МО за период _____________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(перечень МО)
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
№
п/п
Перечень выявленных дефектов
Количество проверенных
рецептов
Затраты на оплату лекарственных средств
Всего
Не подлежат оплате
Руб.
Не подлежат оплате
1
Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного сведений, подтверждающих право граждан на дополнительное лекарственное обеспечение
2
Объем лекарственной помощи не соответствует утвержденным стандартам медицинской помощи
3
Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи о приеме врача на дату выписки ЛС, выписке рецепта, обоснования назначения ЛС
4
Выписка ЛС в количествах, превышающих необходимые для приема между посещениями врача
5
Одновременное назначение лекарственных средств-синонимов или аналогов по фармакотерапевтическому действию
ИТОГО случаев нарушения порядка выписки рецептов
Для проведения контроля объемов и обоснованности выписки лекарственных средств гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, на экспертизу запрошено__________ медицинских карт амбулаторного больного. Суммарные затраты на оплату лекарственных средств, отпущенных этим гражданам по __________ рецептам, составили ____________________руб.
На экспертизу не представлено ______ медицинских карт амбулаторного больного (____% от запрошенных). Расходы на оплату _______ рецептов составили ____________________ руб.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (должность) исполнителя, подпись_______________________________
_____________________________________________________________________